时间：2014年9月18日

　　地点：国际新闻中心三楼

　　主持人：苏文洁

　　发布人：刘林瑞 王新锋

　　苏文洁：各位记者朋友大家好。欢迎大家来到政府新闻办新闻发布会现场，今天召开发布会主要是就《青岛市社会医疗保险办法》正式出台的情况进行发布。为了做好这个办法的发布和解读，我们特别邀请了社会保险事业局副局长刘林瑞同志、青岛市人民政府法制办公室副主任王新锋同志来到我们现场解读这个办法。《青岛市社会医疗保险办法》是市委市政府保障和改善民生的一项重大举措。因为这个办法关系到我们千家万户，关系到广大市民每个人的切身利益。这是进一步完善我市医疗保险体系，提高医疗保险水平，对市委市政府非常重要。也是我们全市社会医疗保险事业进入城乡一体化发展的重要里程碑，也是落实市委市政府全民统筹的一项重要内容。所以今天发布会的内容是十分重要的。下面我们请青岛市人民政府法制办公室王新锋副主任谈一下这个办法立法的背景、起草过程和实施的意义。

　　王新锋：各位记者朋友大家好！下面，我向大家介绍制定《青岛市社会医疗保险办法》的背景、过程和意义。

　　一、背景

　　党的十八大提出，"统筹推进城乡社会保障体系建设。社会保障是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度。要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度。"国务院《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划》提出，"加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度"。根据国家有关要求和省政府第20次常务会议精神，今年1月市政府第35次常务会议决定，将新农合管理职能整体移交人力资源社会保障部门，并要求有关部门抓紧研究制定我市医保城乡统筹新的制度和办法。

　　目前，规范我市社会医疗保险有三个制度，分别是：城镇职工医疗保险，参保302万人，执行《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》(2005年市政府176号令)；城镇居民医疗保险，参保82万人，执行《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(2007年市政府191号令)；新型农村合作医疗，参保427万人，执行《青岛市新型农村合作医疗条例》(2010年市人大常委会地方性法规)。多年来，三项制度总体运行平稳，实现了"全民医保"的目标，保障了广大参保人的基本医疗需求。但随着时间推移，三项制度分割设计、分别运行，实践中存在如下问题：一是制度分设造成城乡分割、城乡居民医保差别待遇，缺乏社会公平，不利于城乡统筹发展。二是三项制度的体系框架、保障项目、待遇水平和报销目录等不统一，医保制度板块化、碎片化问题突出。三是经办管理信息系统不统一，造成部分人员重复参保、重复补贴，管理成本大。为解决上述问题，有必要对我市现有的三项医疗保险进行制度整合，建立和完善符合我市实际、统筹城乡的基本医疗保险制度。

　　二、过程

　　根据市政府决定，市人力资源和社会保障局组成了专门立法起草组，在总结分析三项制度多年运行情况，并广泛借鉴外地医保城乡统筹经验的基础上，起草了《办法(草案送审稿)》报送市政府。市政府法制办按照立法程序，会同市人力资源和社会保障局进行了多次调研论证和修改，形成了《办法(草案征求意见稿)》。征求意见稿形成后，征求了各区(市)政府、相关部门和定点医疗机构的意见，并先后召开了征求意见会、专家论证会。征求了市政协、民主党派的意见。综合上述意见，对《办法(草案征求意见稿)》作了进一步修改，在青岛政务网、市政府法制办网站、市人力资源和社会保障局网站全文刊登，面向社会广泛征求意见。2014年8月22日，市政府召开了立法协调会，进一步听取了意见和建议。9月2日市政府第52次常务会议审议并通过了《青岛市社会医疗保险办法》，从2015年1月1日起施行。

　　三、意义

　　《办法》的正式出台，是市委、市政府保障和改善民生的一项重大举措，是进一步完善我市社会医疗保险体系、提高社会医疗保障待遇水平的重要措施，是我市社会医疗保险事业进入城乡一体化发展的重要里程碑。《办法》保障了全市810万参保人最关心、最直接、最现实的利益，对于保障全市职工、居民医疗需求，推进新型城镇化建设具有十分重要的意义。《办法》的出台，破除了城乡分割的制度壁垒和城乡居民的身份界限，实现城镇和农村居民公平参保和享受待遇；构建了以基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助为主的综合性社会医疗保障体系，保障人民群众多层次医疗消费需求；进一步提高了各类参保人的医疗保障待遇水平，农村居民成为制度改革的最大受益者。

　　谢谢大家！

　　苏文洁：谢谢王主任，下面我们请刘林瑞副局长给我们发言。刘林瑞：各位记者朋友大家好！下面我向大家介绍一下《青岛市社会医疗保险办法》的主要特点、内容和医保城乡统筹带来的改革红利。

　　一、《青岛市社会医疗保险办法》的主要特点

　　(一)城乡统筹、三险合一

　　主要体现在以下三个方面：一是将原三个地方法规和政府规章分别调整的职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度，纳入《青岛市社会医疗保险办法》统一规范，并将原有的三项医疗保险整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项保险，其中居民社会医疗保险整合了原城镇居民医疗保险和新农合两项制度。二是对目前制度分设、保障分散的三项医保制度，从体系框架、保障项目、保障额度、目录范围等方面进行一体化设计，更好地体现了城乡医保制度的统一性和公平性。三是城乡医保的基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务实现"六统一"，有利于进一步提高行政及管理服务效率。

　　(二)多层保障、有序衔接

　　为消除城乡医保的制度差异，打破原有城乡分割造成的制度壁垒，体现制度的公平普惠，《办法》规定职工医保和居民医保参保人统一按照"基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助"三层保障享受社会医疗保险待遇。其中，"基本医疗保险"主要保障参保人的基本医疗需求，"大病医疗保险"主要解决参保人范围内费用个人负担过重问题，大病医疗救助主要解决参保人范围外费用个人负担过重问题。《办法》同时规定，社会医疗保险与民政部门的社会医疗救助制度、工会系统的职工医疗互助制度、补充医疗保险制度相衔接，以更好地体现国家有关社会医疗保障"补短板、兜底线、促公平"的原则。

　　(三)均衡待遇、分类享受

　　新的医保制度，既坚持了制度的一体化设计，体现城乡医保制度的公平普惠，又坚持了社会保险权利与义务对等的原则，体现效率与差别。在具体待遇设计上，坚持了差异化的待遇趋同设计，同类参保群体待遇就高设计，有关待遇进行了统一调整和规范。一是职工医保，单位和个人缴费标准维持不变、待遇总体不变，且职工医保待遇明显高于居民医保待遇。二是居民医保，坚持了总体待遇不降低并略有提高的原则。按照省政府有关居民医保可以"一制多档"的精神，我市成年居民医保待遇暂按两档设计，一档总体参照原城镇居民医保，二档总体参照原新农合，城乡居民公平选择、机会均等。

　　二、《青岛市社会医疗保险办法》的主要内容

　　(一)关于参保范围和筹资标准

　　《办法》对职工医保的参保范围、缴费标准和个人账户计入标准，均维持现行规定不变。

　　《办法》对居民医保的参保范围维持了现行以户籍或学籍(含学前教育机构)认定的规定，将原城镇居民和新农合参保人群全部纳入新制度覆盖范围。考虑城乡居民缴费能力，并参考省内其他城市个人缴费水平，2015年居民医保个人缴费标准确定为：少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。需要说明的是，虽然居民个人缴费标准有一定提高，但配合大病医疗保险制度的建立，居民个人缴纳的上述费用包括了基本医疗保险和大病医疗保险两项待遇的费用。同时，有关待遇也进行了相应调整提高。特别是少年儿童和大学生，不分城乡，统一就高享受高于一档缴费成年居民的医保待遇。关于居民医保财政补贴标准。国家和省规定，明年居民医保财政补贴标准不低于360元。但为更好地保障民生和居民医保待遇，市政府确定我市明年适当提高各级财政补贴标准：对选择一档缴费的成年居民，财政每人补贴560元；对选择二档缴费的成年居民、少年儿童和大学生，财政每人补贴440元。这一补贴标准在全国同类城市中属较高水平，充分体现了各级政府对民生问题的重视和关心。

　　(二)关于社会医疗保险待遇

　　《办法》规定，参保人社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助)待遇，并相应提高了最高保障额度。职工和居民基本医疗保险，年度最高支付限额分别为20万元、18万元；大病医疗保险，年度最高支付限额60万元；大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90多万元，比现行提高了10万元；居民医保参保人达到88多万元，比原城镇居民医保提高了10万元，比原新农合提高了40至60万元。《办法》还规定，全市参保人执行统一的医保待遇项目和目录范围，具体包括住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、长期医疗护理、特药特材救助、生育医疗报销等待遇项目，以消除城乡之间、区(市)之间医保待遇项目不统一的现象。但按照社会保险权利义务对等的原则，对职工医保和居民医保、居民医保两档之间，实行不同的报销比例。总体来看，职工医保待遇明显高于居民医保待遇，居民一档待遇高于居民二档待遇。另外，为适应城镇化和参保人流动性的需要，《办法》对职工医保和居民医保之间，以及居民医保两档之间的参保转换和待遇衔接也做了制度安排。

　　(三)关于社会医疗保险待遇管理

　　为防止投机参保，参考全国各地通行做法，《办法》对新参加职工医保的参保人(部分符合政策人员除外)保留了6个月的医保统筹待遇等待期的规定。与原城镇职工医保管理规定相比，保留了半年"等待期"规定，但取消了三年"限制期"规定，享受医保待遇的条件总体放宽。同时为鼓励连续参保缴费，规定中断缴费3个月以上的，再次参保时可按规定补缴，但重新计算连续参保缴费时间，补缴时间不跨等待期。

　　为鼓励居民医保参保人连续参保缴费，《办法》规定居民应在规定的集中缴费期内参保缴费，未及时参保缴费或者中断参保缴费的，只能在下一年度集中缴费期缴费，并补缴历年应由个人缴纳的社会医疗保险费，自缴费次月起按照规定享受待遇。有几种情况是例外的，新入学的大学生、新出生的婴儿以及其他新符合参保条件的居民，不受集中缴费期的限制，可在规定时间内随时参保缴费。

　　(四)关于社会医疗保险服务管理与监督检查

　　社会医疗保险基金是广大参保人的"保命钱"。为维护基金安全，《办法》对社会医疗保险医药服务机构定点管理、医疗保险费用即时结算、参保人权利义务、单位和个人及定点医药机构的禁止行为、社会医疗保险监督检查及法律责任等作了明确规定，特别加大了对造假参保、造假骗保等行为的处罚力度。

　　顺便向媒体朋友通报一个情况。今年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过了关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释："以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。"这一司法解释意味着"骗保入罪"成为现实，为维护医保基金安全，从严查处各种骗取、套取医保基金的行为提供了法律保障。

　　三、医保城乡统筹带来的主要改革红利

　　(一)建立了覆盖城乡的大病医疗保险制度原城镇职工和城镇居民享有大额医疗补助待遇、范围内大额费用救助待遇，原新农合仅对20种大病建立了大病医疗保险制度。为缩小城乡医保待遇差距、减轻参保人大病医疗负担，《办法》建立了城乡统一的大病医疗保险制度。大病医疗保险制度主要有两个方面的保障内容：

　　一是超限保障。对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合统筹支付范围的医疗费用，职工医保参保人按90%报销；居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销，二档缴费的成年居民按70%报销。一个年度内最高支付40万元。

　　二是大额保障。对参保人一个年度内个人范围内负担费用累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工医保参保人按75%报销，比原来提高了5个百分点；一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销；二档缴费的成年居民按50%报销。一个年度内最高支付20万元。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准更低，报销比例更高。需要说明的是，大病医疗保险起付标准将由市人力资源社会保障部门另行公布。大病保险制度的建立，改变了过去新农合按病种享受大病保险的做法，城乡全体参保人不分病种，统一按费用额度实施保障，虽然报销比例不同，但更加凸显了大病保险的广覆盖和公平性。

　　(二)建立了城乡统一的大病医疗救助制度

　　原城镇职工和居民享受统一的城镇大病医疗救助待遇，原新农合享受单独的农村大病医疗救助待遇，两项救助待遇的起付标准、保障额度、保障项目存在较大差异。考虑到大病医疗救助资金来源于市、区(市)两级财政，个人不缴费，单位也不缴费。因此《办法》规定不分城乡差别，实行职工和居民同一待遇。主要有两个方面的保障内容：一是特药特材救助。特药特材，是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。经谈判降价，自2012年7月起，我市已有8种药品、1种耗材纳入特药特材救助。目前只有城镇职工和居民享受特药特采待遇。《办法》规定，城乡全体参保人使用特药特材发生的医疗费用统一按70%报销。

　　二是大额救助。参保人个人负担的、符合规定的范围外医疗费用，一个年度内累计超过5万元以上部分，城乡全体参保人统一按60%报销。一个年度内最高支付10万元。需要说明的是，大病医疗救助是我市特有的一项民生保障项目，城乡全体参保人统一待遇标准，对化解因病致贫、因病返贫问题将发挥重要作用。特别对广大原新农合参保人，能够普遍享受到原来没有的特药特材救助待遇。

　　(三)建立了覆盖城乡的长期医疗护理保险制度

　　我市从2012年7月起，建立了覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度，但农村居民尚无制度安排。为统筹城乡，应对老龄化挑战，《办法》规定城乡参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的，由社会保险经办机构按照规定评估后，根据参保人的失能状况和护理方式享受长期护理保险待遇。具体实施办法有关部门将另行制定。

　　(四)统一了基本医疗保险"三个目录"

　　原城镇职工和城镇居民执行统一的城镇"三个目录"，原新农合执行单独的"三个目录"，目录范围和结构存在不小的差异。比如农村居民用药报销范围大约900余种，而城镇职工和城镇居民用药报销范围2400余种。《办法》规定，职工社会医疗保险和居民社会医疗保险执行统一的"三个目录"，农村居民用药报销范围扩大。

　　(五)统一了门诊大病病种范围

　　门诊大病是对患有重大疾病的参保人进行门诊报销的一项待遇制度，较之于门诊统筹保障的额度和报销比例更高，但实行按病种准入。原城镇职工和城镇居民有门诊大病病种53种，病种限额一般高于新农合；原新农合各区(市)病种范围不统一，均少于城镇门诊大病病种范围。《办法》规定，职工和居民参保人执行统一的门诊大病病种范围，但职工医保和居民医保、居民两档之间执行不同的报销比例。

　　(六)完善了覆盖城乡的门诊统筹制度

　　目前，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合均建立了门诊统筹制度。《办法》对现有的门诊统筹制度进行了统一和完善。职工医保参保人，报销比例为60%，一个年度内最高支付1120元；居民医保参保人，一档缴费的成年居民报销比例为50%，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童报销比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生报销比例为70%，并不设最高支付限额。与原办法相比，门诊最高保障额度普遍略有提高，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围，大学生报销比例提高了10个百分点。

　　(七)增加了生育医疗保险待遇

　　原城镇灵活就业人员仅缴纳社会养老保险和医疗保险，不缴纳生育保险费，没有生育医疗待遇；城镇居民也没有生育医疗待遇的制度安排；新农合仅在部分区市有生育医疗费用报销待遇。《办法》将灵活就业人员和居民医保参保人在定点医院符合计划生育政策的住院分娩医疗费，纳入了医保支付范围，提高了城镇居民医疗保障水平，保障了生育妇女基本医疗需求。

　　(八)提升了农村儿童医保待遇

　　原城镇居民医保制度，对城镇少年儿童的报销比例按高于城镇成年居民的水平单独设置；原新农合则不分人群，学生儿童统一执行和农村成年居民一样的报销比例。《办法》规定，农村学生儿童与城镇少年儿童一样，按较低档次缴费，但单独享受高于一档的待遇，农村儿童普遍受益。比如，农村儿童住院及门诊大病报销比例比原新农合高出10-25个百分点。

　　另外，城镇少年儿童可享受的独生子女住院、门诊大病、意外伤害门诊医疗报销比例提高5个百分点的政策也继续保留，并将这一政策扩展到了农村少年儿童中的独生子女群体。

　　(九)鼓励基层就医、提高基本药物报销比例

　　一是在门诊统筹待遇上，职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

　　二是在门诊大病待遇上，成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

　　三是在住院待遇上，成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院，支付比例提高5个百分点。

　　上述规定，有利于引导参保人基层就医，促进基层卫生医疗机构发展。

　　总之，在市政府的高度重视和各有关部门的支持下，新的《办法》建立了具有我市特色、统筹城乡的社会医疗保险体系。这项改革关系千家万户，政策性强，希望媒体朋友们一如既往地支持我市医保制度改革，把《办法》规定的各项利好政策宣传好。同时，配合《办法》实施，我们会同有关部门正抓紧制定若干配套实施细则和政策，争取尽快出台，确保《办法》从明年1月1日起顺利实施。随着配套细则和政策的陆续出台，我们将及时通报，希望媒体朋友们跟踪宣传、系列宣传。宣传过程中，我们将予以全力配合。

　　谢谢大家！

　　苏文洁：谢谢六局长办法了进行比较详细的介绍因为是一个对广大市民民生密切相关的法规所以在出台的时候特别的准确性关于今天发布的内容记者朋友们还有什么要提问的。交给记者朋友们。记者：我是青岛早报的，这次办法将城镇少年儿童首次门诊统筹，那农村的儿童没有纳入吗？刘刘林瑞：农村儿童和大人一样原来就有，而城镇儿童大约有48万人，过去是没有统筹安排的，通过这次办法使城乡儿童都有门诊统筹。记者：大兵医疗保险每天大约要支出多少钱的基金？刘林瑞：大兵医疗救助每天做预算安排，目前预算安排范围外的预算是三个亿，三个亿元的资金是市区两级别财政一比一的配比，市政府1.5个亿元各区1.5亿元，长护居民的医保，长护基金居民筹资的10%来安排这个10%，大约一个人有四五十块钱，五百万人，就是2.5亿元的左右。长护资金的安排，办法的第四章长护两个部分的资金来源34条，一块就是我们历年财政的20%，一块是每月人居总额0.5%，大约是3.5个亿元。20%是有10亿左右。为什么安排比较大的长护资金是因为青岛老龄化非常严重，老年人在青岛占比，一百个人占总人口将近19%，很快达到20%，老龄人的挑战不仅仅是医保支付的压力还有我们养老的挑战，长护保障的就是这部分老年人，医疗互助的安排往往是老年人。常年的慢性病治疗基本上终结，疾病基本上明确护理的需求比医疗的需求更要迫切，我们青岛的长互制度在权利是第一家，城镇居民有了长护制度，支付资金有4.5个亿元，新农合的长护是一个新的制度安排不是新农合不好因为制度在过去不同的部门是两个部门管理的事情有些差距，城乡痛统筹城乡全体参保人纳入一个制度下规范，农村长护理待遇正在作开发适合农村居民特点的长护的服务模式社保的支付办法。我们会及时通报。记者：城市信报的记者，办法第五页关于社保三年限制期的规定能否解读一下。刘林瑞：待遇有变化。先说老政策：我们职工医保参保人半年的统筹待遇改期统筹待遇的改期就是说新参保人员必须参保缴费连续六个月才能享受统筹待遇，六个月内只享受个人帐户待遇，六个月等待的统筹待遇过去还有一个规定三年之内，有一个待遇限制期，两年半期间医保的统筹待遇受额度限制。

　　这次办法取消了这些限制，符合政策的人员不受这个限制。再一个变化就是断保期补交的保险期限不能跨过六个月等待期，这是结合我们补交保险不规范的实际，补了保险也要受六个月的限制。这是医保管理过程中的一个手段，根本目的是遏制投机参保，遏制骗保。把基金管理好，使基金更好用于社会保障。记者：飞迅网络的记者，第七页提到有特药特采的救助八种药品一种耗材。如果其他重大疾病的药品要怎样纳入这个救助？刘林瑞：2012年开始这就是是我市一个民生事项，我们是全国第一个吃这个螃蟹的。特药筛选的原则和程序并不是说某种药你说进来就进来。首先是特效药是不可替代的，费用昂贵的药，老百姓拿不起的药品，符合基本条件还有专家的论证招标的程序谈判降价，必须先降价才能支付，这是财政的钱，人社部门要用好三个亿元，管理好，八种药品和一个耗材，这是一个开放式。随着新药品的推出，新的技术的推出，还会按照规定的程序和条件和财政部门一起做一起新的筛选。当然资金也是可控的，既要保证特病患者的治疗也要保证基金的平衡。医保要在这里两个方面的考量。记者：现在热门的冰桶行动，通过活动我们了解渐冻人，这部分人群是否能纳入大病保险范围，治疗的特效药被委托人要求政府部门呼吁一下尽快验证纳入可行性。刘林瑞：这件事被广泛关注。青岛也有一个患者。罕见病是指万分之二的发病人就是罕见病，这也是我们大病保障的一个保障群体但是渐冻人群体不在我们范围中，我们也进行过前期的论证，首先药物是要有效的，对这个疾病是必须的，而且是降价的。如果任何一个条件不具备都不能纳入特药特采的范围内。苏文洁：希望媒体通过市委市政府保障改善民生的角度特别是通俗易懂密切相关的法规方面进行一下报道和解读，欢迎媒体朋友做这项工作。所以在报道的准确上，请媒体朋友们注意。今天的发布会到此结束，谢谢大家。